MANIFESTATIONS / LA GASPARD DE BESSE / INSCRIPTION

Le règlement est considéré comme accepté à l’inscription.

 

Randonnée route :

 

*Nom : ............................................        *Prénom : ............................................

 

*Sexe : ............................................         *Date naissance : ...............................

 

E-mail : ...........................................

 

Adresse : .........................................

 

Code postal : ...................................       Ville : ..................................................

 

*Club : ..............................................       *N° Club : ............................................

 

*Fédération : .....................................     *N° de licence : ...................................

 

Parcours (1) :              60 km             80 km              100 km

 

 

Randonnée pédestre :

 

*Nom : ............................................         *Prénom : ...........................................

 

*Sexe : ............................................         *Date naissance : ...............................

 

E-mail : ...........................................

 

Adresse : .........................................

 

Code postal : ...................................       Ville : ..................................................

 

Parcours :              13 km

 

 

* Champ obligatoire

 

(1) Entourer le parcours retenu                                

 

Signature :

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